Un dossier médical (ou “dossier patient”) est un ensemble de documents, physiques ou informatisés, qui retrace des épisodes ayant affecté la santé de cette personne : lettres, notes, compte rendu, résultats de laboratoire, film radiologique, etc.

Il n’y a pas de dossier médical unique par patient. Le patient dispose d’un dossier par professionnel de santé avec qui il est en relation : médecin généraliste, dentiste, ou l’hôpital.

Cet article est tiré du site service-public.fr (lien), qui a bien fait des progrès (!).

Nous nous concentrerons ici sur les dossiers patient des établissements de santé :

La tenue d’un dossier patient est une obligation réglementaire pour les établissements de santé français. Gérer le dossier patient et en faire un outil efficace au service des professionnels de santé nécessite de connaître et maîtriser les nombreuses contraintes qui pèse sur lui (réglementation, recommandations de bonnes pratiques, perspective de l’informatisation…).

Composition du dossier patient

Le dossier patient contient des informations accessibles au patient concerné, d’autres non :

INFORMATIONS COMMUNICABLESINFORMATIONS NON COMMUNICABLES

Concernant les établissements de santé,  l’article R1112-2 du Code de santé publique, récemment modifié par le décret n°2016-995 du 20 juillet 2016 – art. 2, en spécifie les éléments minimums :

Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission :
Les informations formalisées recueillies au cours du séjour hospitalier :
Les informations formalisées établies à la fin du séjour :

Certains documents ne sont pas communicables au patient ou à ses représentants :

  • informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou celles concernant un tel tiers en accord avec l’article L1111-7 du CSP (par exemple : membre de la famille, assistant de service social)
  • ou certaines notes des professionnels de santé pouvant être considérées comme personnelles. Il doit s’agir de documents de travail qui ne contribuent pas à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention (article R4127-45 du CSP)

ATTENTION : le dossier médical ne doit pas être confondu avec le dossier médical partagé (DMP) géré par l’Assurance maladie. Le DMP n’est pas obligatoire. Il ne remplace pas les dossiers gérés par les médecins et les hôpitaux.

 

Délais de conservation

Délai de conservation de 20 ans

La durée de conservation du dossier médical est de 20 ans. Ce délai commence à courir à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient dans l’établissement. Ce délai de conservation s’applique pour les établissements publics et privés.

ATTENTION : ce délai de conservation ne s’applique pas pour le dossier médical partagé. Ce dernier est conservé pendant une durée de 10 années à compter de sa clôture.

Exceptions

D’autres délais sont applicables dans les cas suivants :

  • Pour un mineur de moins de 8 ans, le dossier médical est conservé jusqu’à ce qu’il ait atteint l’âge de 28 ans.
  • Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l’établissement, le dossier est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de la date du décès.
  • La mention des actes transfusionnels pratiqués et, le cas échéant, la copie de la fiche d’incident transfusionnel sont conservées pendant 30 ans à partir de la date de l’acte transfusionnel.

ATTENTION : ces délais (y compris le délai de 20 ans) constituent des durées minimales. Chaque établissement peut élaborer une politique de conservation plus contraignante en fonction des pathologies concernées.

Recours gracieux ou contentieux

En cas d’introduction de recours gracieux ou contentieux, ces délais (20 ans et autres) sont suspendus. Les recours doivent tendre à mettre en cause la responsabilité médicale de l’établissement de santé ou de professionnels de santé à raison de leurs interventions au sein de l’établissement.

Délais atteints

Quand ces délais sont atteints, la décision d’élimination du dossier médical est prise par le directeur de l’établissement après avis du médecin responsable de l’information médicale.

 

Accès au dossier

Accès au dossier d’un patient vivant

La consultation du dossier médical varie selon qu’il s’agisse d’une personne majeure ou mineure :

MAJEURMINEUR

Plusieurs personnes peuvent consulter le dossier d’un majeur. Il s’agit :

  • du patient lui-même ;
  • de son tuteur, si le patient est majeur sous tutelle (une personne sous curatelle peut consulter elle-même son dossier) ;
  • de son médecin si le patient l’a choisi comme intermédiaire.

La demande doit être adressée au responsable de l’établissement. L’identité du demandeur est vérifiée notamment grâce à une carte d’identité ou un passeport.

Le dossier médical d’un mineur peut être consulté par :

  • le mineur lui-même ;
  • l’intermédiaire d’un médecin désigné par le mineur ;
  • ou son représentant légal.

Si le mineur reçoit des soins à l’insu de ses parents, il peut s’opposer à ce que le médecin transmette son dossier. Le médecin, la sage-femme ou l’infirmier doivent encourager le mineur à communiquer ces informations au titulaire de l’autorité parentale. Ils doivent faire mention écrite de cette opposition.

Accès au dossier d’un patient décédé

La communication du dossier médical, ou de certaines informations extraites du dossier médical, varie selon que la personne décédée soit majeure ou mineure :

MAJEURMINEUR

Sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès, le dossier médical peut être consulté par :

  • l’ayant droit de la personne décédée ;
  • son concubin ;
  • ou son partenaire de Pacs.

Lors de sa demande écrite envoyée à l’établissement de santé, la personne doit motiver sa demande en expliquant que les informations peuvent être notamment :

  • nécessaires pour connaître les causes de la mort ;
  • défendre la mémoire du défunt ;
  • ou faire valoir un droit.

Le refus de la demande est motivé mais il ne fait pas obstacle à la délivrance d’un certificat médical. Ce dernier ne doit pas comporter d’informations couvertes par le secret médical.

Sauf volonté contraire exprimée par le mineur, les titulaires de l’autorité parentale conservent leur droit d’accès à la totalité des informations médicales concernant le mineur décédé.

Protection des données à caractère personnel

Toute personne qui héberge des données de santé à caractère personnel recueillies à l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic, de soins ou de suivi social et médico-social doit être agréée.

Cet hébergement, quel qu’en soit le support, papier ou électronique, est réalisé après que la personne prise en charge en a été dûment informée.

Depuis le 28 janvier 2016, le consentement de la personne est présumé, il n’a plus besoin d’être recueilli.

Les hébergeurs de données de santé à caractère personnel sont soumis au secret professionnel.

Sous peine de sanctions pénales, il est interdit aux hébergeurs de céder à titre onéreux des données de santé identifiables, directement ou indirectement, y compris avec l’accord de la personne concernée.

 

Demande de consultation

Destinataires de la demande

La demande du patient doit être adressée au professionnel concerné par les informations souhaitées :

  • directement au professionnel libéral, par exemple le dentiste pour un dossier dentaire,
  • ou au responsable de l’établissement de santé (hôpital par exemple).

Il convient de formuler sa demande par courrier.

Le patient peut être amené à contacter un prestataire extérieur qui stocke des données informatiques pour un établissement de santé ou un médecin.

Le destinataire de la demande vérifie la qualité du demandeur, à savoir son identité et sa qualité de bénéficiaire d’un droit d’accès au dossier.

Le délai de communication à réception de la demande est limité à :

  • 8 jours pour un dossier récent ;
  • 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.

Coût

La consultation sur place est gratuite.

Lorsque le demandeur souhaite la remise de copies, les frais à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et le cas échéant, de l’envoi des documents.

En cas de refus

Le patient ou son représentant peut effectuer un recours en de refus de consultation.

 

Modes de consultation

Le mode de consultation est choisi par le demandeur. La consultation peut se faire sur place ou par envoi de copie.

Consultation sur place

La consultation peut être faite sur place. La remise de copies est payante.

Pour les informations détenues par un établissement de santé, si les dispositifs techniques le permettent, la consultation des informations peut être réalisée, pour tout ou partie, par voie électronique.

Le demandeur doit être informé du dispositif d’accompagnement médical mis en place au sein des établissements de santé.

Présence d’une tierce personne

Dans les établissements de santé, un accompagnement médical lors de la consultation doit être mis à la disposition de la personne.

La présence d’une tierce personne (un autre médecin par exemple) lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin. Elle ne peut pas être imposée, sauf dans le cas d’une personne hospitalisée en service psychiatrique, d’office ou sur demande d’un tiers.

Si la présence d’un tiers est recommandée, les informations sont communiquées dès que l’intéressé a exprimé son refus ou son acceptation de suivre la recommandation.

En cas de silence du demandeur sur ce point, les informations lui sont communiquées au terme d’un délai de :

  • 8 jours pour un dossier récent ;
  • 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.

Envoi et remises de copies

L’accès au dossier peut être réalisé par envoi de copies.

Les copies remises sur place ou adressées par courrier sont établies sur un support similaire à celui utilisé par le professionnel de santé, l’établissement de santé ou l’hébergeur. Par exemple, s’il s’agit d’un dossier informatisé, la copie pourra être un CD-Rom.

Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l’organisme détenteur des informations.

Situation d’un patient hospitalisé en psychiatrie sans son consentement

Si la situation du malade l’exige, le responsable de l’établissement informe l’intéressé que l’accès à son dossier ne peut avoir lieu qu’en présence d’un médecin. En cas de refus du patient de designer un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatrique. Son avis s’impose au demandeur et au détenteur des informations.

 

Voilà, vous savez tout, ou presque (!).

À venir : un article dédié au secret professionnel et au partage d’informations concernant un patient.

Bien à vous

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